Заявление о переводе помещения жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение в городском поселении Руза Московской области

Приложение N 5 к Административному регламенту администрации городского поселения Руза по предоставлению муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача решений о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

                                                  В администрацию
городского поселения Руза

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________
(указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание.  Для  физических лиц  указываются: фамилия, имя,  отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого
к заявлению.
Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______________ кв. м,
находящегося по адресу: ___________________________________________________
(наименование городского поселения,
___________________________________________________________________________
улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)
дом ____________, корпус (владение, строение) __________, квартира _______,
из  жилого (нежилого)  в  нежилое  (жилое)  (ненужное зачеркнуть)  в  целях
использования помещения в качестве ________________________________________
(вид использования помещения)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или)   перепланировки   жилого  (нежилого)  и  (или)  перечню  иных  работ
___________________________________________________________________________
(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,
реставрации помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок   производства  ремонтно-строительных   и   (или)   иных  работ  с
"__" _____ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
Режим   производства   ремонтно-строительных   и   (или)   иных   работ
с _____ по ____ часов в ______________дни.
Обязуюсь:
- осуществить  ремонтно-строительные  работы  в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с  соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переводимое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
на _____ листах;
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _ листах;
3) технический   паспорт   переводимого   помещения   (в  случае,  если
переводимое помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный  план  дома,  в  котором  находится переводимое помещение,
на ______ листах;
5)   проект   (проектная    документация)    переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на ______ листах;
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _________ 20__ г. ___________________  _______________________________
(дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г. ___________________  _______________________________
(дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г. ___________________  _______________________________
(дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20__ г. N ___________
Расписку получил: "___" ________ 20__ г.
_______________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
______________________________________                   __________________
принявшего заявление)                                 (подпись)

Источник - Постановление главы городского поселения Руза Рузского муниципального района МО от 01.12.2011 № 470